FICHE D'INSCRIPTION AMATEURS

 

CONCOURS INTERNATIONAL DE DANSE CLASSIQUE ET Néo CLASSIQUE        

21 et 22 février 2015

  FICHE D’INSCRIPTION

AMATEURS

Samedi 21 février 2015

 

Nom du candidat : _________________________Prénom : ______________________

 

Né(e) le :

 

Adresse : _______________________________________________________________

 

 

Code postal : ______________ Ville : _________________________   Pays : _________

 

 

Téléphone   :                                                             e-mail :

 

 

N° carte d’identité/passeport /carte de séjour (pour étranger) :

 

 

 

Catégories                                                     8/10      10/13    13/15   15/25

 

Individuelle – Variation imposée                □         □      □      □

 

Duo – Variation libre                                     □         □      □      □

 

                                                                       8/13    14/17  17/25

Groupes – Variation libre                            □       □     □               

 

 

 

 

Nom du ballet____________________________________________________________

 

Compositeur_______________________________  timing________________________

Nombre de participant total pour les groupes : _________________________________

 

Nom de l’école et du professeur :

 

_______________________________________________________________________

 

AUTORISATION DES MAJEURS OU PARENTALE POUR LES MINEURS

 

Je soussigné (père, mère, ou tuteur légal) : ________________________________________

 

de (nom et prénom du mineur) ____________________________________________________

 

Déclare avoir pris connaissance du règlement du concours de danse classique et néo-classique de Toulouse des 21 et 22 février 2015

 

J’autorise mon fils (fille) à concourir dans la catégorie et j’autorise également les responsables du concours à faire pratiquer sur : ___________________________ les soins nécessaires en cas d’urgence.

 

A _______________________ le __________________

Signature  « lu et approuvé »

 

 

 

 

CESSION DE DROIT A L’IMAGE

 

               

Je soussigné(e) : …................................................................

 

représentant légal de : …........................................................ 

 

autorise :

L'Association «  Je Monte sur Scène » à utiliser l'image, l'enregistrement audio ou prises de vue concernant

mon fils/ ma fille …..............................................................

 

pour son interprétation d'une des variations imposées, ou libre du concours de danse classique de Toulouse 2015, à titre gracieux, et à les exploiter dans le monde entier, pour une durée illimitée, intégralement ou partiellement, en vue d'une exploitation commerciale.

 

-fait à : …...................................................…    -le: ….......................................................

 

-Signature (Précédée de la mention «  lu et approuvé - bon pour accord »)

 

 

 

Comment avez-vous connu notre concours ?

 

  Internet    Affichage Magazine de danse (précisez)     

 Ecole de danse               Bouche à oreille             Autres

 

 

DOCUMENTS A FOURNIR

 

Règlement  à   l’inscription :

 

Règlement  à   l’inscription :

 

Catégorie

Individuel

Duo

Groupe

Pas de deux

Tarifs avant

le 21/01/2015

35 € par candidat

20 € par candidat

10 € par candidat

20 € par candidat

Tarifs après

le 21/01/2015

40 € par candidat

25 € par candidat

15 € par candidat

25 € par candidat

 

par chèque à l’ordre de « Je monte sur Scène » à adresser à : Je Monte sur Scène - 16 rue Maurice Fonvielle- 31000 Toulouse

ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos du chèque.

 

 Toutes les informations relatives au déroulement des épreuves et à la réception des candidats seront précisées sur la convocation.

 

IMPORTANT

Le nombre d’inscriptions est  limité.

Pour valider votre inscription retournez avant le 5/02/2015, le cachet de la poste faisant foi, les pièces suivantes :

-La fiche d’inscription dûment complétée

-La fiche du droit à l’image

-1 CD de la musique choisie pour la section amateur variation libre, Duo et Groupes, --Une photocopie de la carte d’identité, du passeport ou de la carte de séjour, tous en cours de validité à la date du concours pour chaque candidat.

-Deux photos d’identité

-Une enveloppe au tarif en vigueur

- Le chèque de 10 € d'adhésion à l'association pour 2015 (chèque séparé du chèque d’inscription)

ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos du chèque.

 

 

Un texte ! Vous pouvez le remplir avec du contenu, le déplacer, le copier ou le supprimer.

Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor invidunt ut labore et dolore magna aliquyam.