FICHE D'INSCRIPTION PRE-PRO

 

CONCOURS INTERNATIONAL DE DANSE CLASSIQUE ET Néo CLASSIQUE        

21 et 22 février 2015

  FICHE D’INSCRIPTION

PRE-PROFESSIONNELS

Dimanche 22 février 2015

 

Nom du candidat : _________________________Prénom : ______________________

 

Né(e) le :

 

Adresse : _______________________________________________________________

 

 

Code postal : ______________ Ville : _________________________   Pays : ____________

 

 

Téléphone   :                                                             e-mail :

 

 

N° carte d’identité/passeport /carte de séjour (pour étranger) :

 

 

 

Catégories                                                                10/12     12/14   15/17    18/25

 

Individuelle – Variation répertoire/libre                   □         □      □       □

 

Duo – Variation libre                                                            □     □  

        

Pas de deux                                                                                                         □

 

                                                                                  10/14              15/24             

Groupes – Variation libre                                           □               □                                   

 

 

 

 

Nom du ballet_________________________________________________________________

 

Compositeur_______________________________  timing______________________________

Nombre de participant total pour les groupes : _________________________________

 

Nom de l’école et du professeur : ______________________________________________________________________________

 

 

AUTORISATION DES MAJEURS OU PARENTALE POUR LES MINEURS

 

Je soussigné (père, mère, ou tuteur légal) : ________________________________________

 

de  (nom et prénom du mineur) ____________________________________________________

 

Déclare avoir pris connaissance du règlement du concours de danse classique et néo-classique de Toulouse des  21 et 22 février 2015

 

J’autorise mon fils (fille) à concourir dans la catégorie et j’autorise également les responsables du concours à faire pratiquer sur : ___________________________ les soins nécessaires en cas d’urgence.

 

A _______________________ le __________________

Signature  « lu et approuvé »

 

 

 

CESSION DE DROIT A L’IMAGE

 

               

Je soussigné(e) : …................................................................

 

représentant légal de : …........................................................ 

 

autorise :

L'Association «  Je Monte sur Scène » à utiliser l'image, l'enregistrement audio ou prises de vue concernant

 

mon fils/ ma fille …..............................................................

 

pour son interprétation d'une des variations imposées, du répertoire ou libre du concours de danse classique de Toulouse 2015, à titre gracieux, et à les exploiter dans le monde entier, pour une durée illimitée, intégralement ou partiellement, en vue d'une exploitation commerciale.

 

-fait à : …..................................................         -le: .......................................................

 

-Signature  (Précédée de la mention «  lu et approuvé - bon pour accord »)

 

 

 

 

 

Comment avez-vous connu notre concours ?

 

   Internet                              Affichage                    Magazine de danse (précisez)      

   Ecole de danse                  Bouche à oreille                        Autres

 

 

 

DOCUMENTS A FOURNIR

 

Règlement  à   l’inscription :

 

Catégorie

Individuel

Duo

Groupe

Pas de deux

Tarifs avant

le 21/01/2015

35 € par candidat

20 € par candidat

10 € par candidat

20 € par candidat

Tarifs après

le 21/01/2015

40 € par candidat

25 € par candidat

15 € par candidat

25 € par candidat

 

par chèque à l’ordre de « Je monte sur Scène » à adresser à : Je Monte sur Scène - 16 rue Maurice Fonvielle- 31000 Toulouse

ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos du chèque.

 

 Toutes les informations relatives au déroulement des épreuves et à la réception des candidats seront précisées sur la convocation.

 

IMPORTANT

Le nombre d’inscriptions est  limité.

Pour valider votre inscription retournez avant le 5/02/2015, le cachet de la poste faisant foi, les pièces suivantes :

  • La fiche d’inscription à retourner

  • La fiche du droit à l’image

  • 1 CD par variation pour la section pré professionnels

  • Une photocopie de la carte d’identité, du passeport ou de la carte de séjour, tous en cours de validité à la date du concours pour chaque candidat.

  • 2 photos d’identité

  • Une enveloppe affranchie au tarif en vigueur et à l’adresse du candidat

  • Le chèque de 10 € d'adhésion à l'association pour 2015 (chèque séparé du chèque d’inscription)

     

 

 

Un texte ! Vous pouvez le remplir avec du contenu, le déplacer, le copier ou le supprimer.

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