Nom du candidat : _________________________Prénom : ______________________

Né(e) le :

Adresse : _______________________________________________________________

Code postal : ______________ Ville : _________________________   Pays : _________

Téléphone   :                                                             e-mail :

N° carte d’identité/passeport /carte de séjour (pour étranger) :

Catégories                                                     8/10      10/13    13/15   15/25

Individuelle – Variation imposée                □         □      □      □

Duo – Variation libre                                     □         □      □      □

                                                                       8/13    14/17  17/25

Groupes – Variation libre                            □       □     □               

Nom du ballet____________________________________________________________

Compositeur_______________________________  timing________________________

Nombre de participant total pour les groupes : _________________________________

Nom de l’école et du professeur :

_______________________________________________________________________

AUTORISATION DES MAJEURS OU PARENTALE POUR LES MINEURS

Je soussigné (père, mère, ou tuteur légal) : ________________________________________

de (nom et prénom du mineur) ____________________________________________________

Déclare avoir pris connaissance du règlement du concours de danse classique et néo-classique de Toulouse des 21 et 22 février 2015

J’autorise mon fils (fille) à concourir dans la catégorie et j’autorise également les responsables du concours à faire pratiquer sur : ___________________________ les soins nécessaires en cas d’urgence.

A _______________________ le __________________

Signature  « lu et approuvé »

CESSION DE DROIT A L’IMAGE

Je soussigné(e) : …................................................................

représentant légal de : …........................................................ 

autorise :

L'Association «  Je Monte sur Scène » à utiliser l'image, l'enregistrement audio ou prises de vue concernant

mon fils/ ma fille …..............................................................

pour son interprétation d'une des variations imposées, ou libre du concours de danse classique de Toulouse 2015, à titre gracieux, et à les exploiter dans le monde entier, pour une durée illimitée, intégralement ou partiellement, en vue d'une exploitation commerciale.

-fait à : …...................................................…    -le: ….......................................................

-Signature (Précédée de la mention «  lu et approuvé - bon pour accord »)

Comment avez-vous connu notre concours ?

  Internet    Affichage Magazine de danse (précisez)     

 Ecole de danse               Bouche à oreille             Autres

DOCUMENTS A FOURNIR

Règlement  à   l’inscription :

Règlement  à   l’inscription :

par chèque à l’ordre de « Je monte sur Scène » à adresser à : Je Monte sur Scène - 16 rue Maurice Fonvielle- 31000 Toulouse

ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos du chèque.

 Toutes les informations relatives au déroulement des épreuves et à la réception des candidats seront précisées sur la convocation.

IMPORTANT

Le nombre d’inscriptions est  limité.

Pour valider votre inscription retournez avant le 5/02/2015, le cachet de la poste faisant foi, les pièces suivantes :

-La fiche d’inscription dûment complétée

-La fiche du droit à l’image

-1 CD de la musique choisie pour la section amateur variation libre, Duo et Groupes, --Une photocopie de la carte d’identité, du passeport ou de la carte de séjour, tous en cours de validité à la date du concours pour chaque candidat.

-Deux photos d’identité

-Une enveloppe au tarif en vigueur

- Le chèque de 10 € d'adhésion à l'association pour 2015 (chèque séparé du chèque d’inscription)

ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos du chèque.

Un texte ! Vous pouvez le remplir avec du contenu, le déplacer, le copier ou le supprimer.

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