FICHE D'INSCRIPTION AMATEURS
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CONCOURS INTERNATIONAL DE DANSE CLASSIQUE ET Néo CLASSIQUE 21 et 22 février 2015 FICHE D’INSCRIPTION AMATEURS Samedi 21 février 2015 |
Nom du candidat : _________________________Prénom : ______________________
Né(e) le :
Adresse : _______________________________________________________________
Code postal : ______________ Ville : _________________________ Pays : _________
Téléphone : e-mail :
N° carte d’identité/passeport /carte de séjour (pour étranger) :
Catégories 8/10 10/13 13/15 15/25
Individuelle – Variation imposée □ □ □ □
Duo – Variation libre □ □ □ □
8/13 14/17 17/25
Groupes – Variation libre □ □ □
Nom du ballet____________________________________________________________
Compositeur_______________________________ timing________________________
Nombre de participant total pour les groupes : _________________________________
Nom de l’école et du professeur :
_______________________________________________________________________
AUTORISATION DES MAJEURS OU PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné (père, mère, ou tuteur légal) : ________________________________________
de (nom et prénom du mineur) ____________________________________________________
Déclare avoir pris connaissance du règlement du concours de danse classique et néo-classique de Toulouse des 21 et 22 février 2015
J’autorise mon fils (fille) à concourir dans la catégorie et j’autorise également les responsables du concours à faire pratiquer sur : ___________________________ les soins nécessaires en cas d’urgence.
A _______________________ le __________________
Signature « lu et approuvé »
CESSION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e) : …................................................................
représentant légal de : …........................................................
autorise :
L'Association « Je Monte sur Scène » à utiliser l'image, l'enregistrement audio ou prises de vue concernant
mon fils/ ma fille …..............................................................
pour son interprétation d'une des variations imposées, ou libre du concours de danse classique de Toulouse 2015, à titre gracieux, et à les exploiter dans le monde entier, pour une durée illimitée, intégralement ou partiellement, en vue d'une exploitation commerciale.
-fait à : …...................................................… -le: ….......................................................
-Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé - bon pour accord »)
Comment avez-vous connu notre concours ?
Internet
Affichage
Magazine de danse (précisez)
Ecole de danse
Bouche à oreille
Autres
DOCUMENTS A FOURNIR
Règlement à l’inscription :
Règlement à l’inscription :
Catégorie |
Individuel |
Duo |
Groupe |
Pas de deux |
Tarifs avant le 21/01/2015 |
35 € par candidat |
20 € par candidat |
10 € par candidat |
20 € par candidat |
Tarifs après le 21/01/2015 |
40 € par candidat |
25 € par candidat |
15 € par candidat |
25 € par candidat |
par chèque à l’ordre de « Je monte sur Scène » à adresser à : Je Monte sur Scène - 16 rue Maurice Fonvielle- 31000 Toulouse
ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos du chèque.
Toutes les informations relatives au déroulement des épreuves et à la réception des candidats seront précisées sur la convocation.
IMPORTANT
Le nombre d’inscriptions est limité.
Pour valider votre inscription retournez avant le 5/02/2015, le cachet de la poste faisant foi, les pièces suivantes :
-La fiche d’inscription dûment complétée
-La fiche du droit à l’image
-1 CD de la musique choisie pour la section amateur variation libre, Duo et Groupes, --Une photocopie de la carte d’identité, du passeport ou de la carte de séjour, tous en cours de validité à la date du concours pour chaque candidat.
-Deux photos d’identité
-Une enveloppe au tarif en vigueur
- Le chèque de 10 € d'adhésion à l'association pour 2015 (chèque séparé du chèque d’inscription)
ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos du chèque.
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