CONCOURS INTERNATIONAL DE DANSE CLASSIQUE ET Néo CLASSIQUE 18 et 19 février 2017 FICHE D’INSCRIPTION AMATEURS Samedi 18 février 2017 |
Nom du candidat : _________________________Prénom : ______________________
Né(e) le :
Adresse : _______________________________________________________________
Code postal : ______________ Ville : _________________________ Pays : _________
Téléphone : e-mail :
N° carte d’identité/passeport /carte de séjour (pour étranger) :
*Nom de l’école et du professeur : ____________________________________________
Catégories
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8/10 |
11/13 |
13/15 |
15/25 |
Individuelle - Variation imposée |
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Duo – Chorégraphie libre |
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8/13 |
14/17 |
17/25 |
Groupes - Chorégraphie libre |
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Pour les duos et les groupes :
*Nom du ballet____________________________________________________________
*Compositeur_______________________________ Durée________________________
*Nombre de participant total pour les groupes : _________________________________
*Mentions obligatoires
AUTORISATION DES MAJEURS OU PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné (père, mère, ou tuteur légal) : ________________________________________
de (nom et prénom du mineur) ____________________________________________________
Déclare avoir pris connaissance du règlement du concours de danse classique et néo-classique de Toulouse des 18 et 19 février 2017
J’autorise mon fils (fille) à concourir dans la catégorie et j’autorise également les responsables du concours à faire pratiquer sur : ___________________________ les soins nécessaires en cas d’urgence.
A _______________________ le __________________
Signature « lu et approuvé »
CESSION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e) : …................................................................
représentant légal de : …........................................................
autorise :
L'Association « Je Monte sur Scène » à utiliser l'image, l'enregistrement audio ou prises de vue concernant
mon fils/ ma fille …..............................................................
pour son interprétation d'une des variations imposées, ou libre du concours de danse classique de Toulouse 2017, à titre gracieux, et à les exploiter dans le monde entier, pour une durée illimitée, intégralement ou partiellement, en vue d'une exploitation commerciale.
-fait à : …...................................................… -le: ….......................................................
-Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé - bon pour accord »)
Comment avez-vous connu notre concours ?
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Internet |
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Affichage |
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Magazine de danse (précisez) |
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Ecole de danse |
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Bouche à oreille |
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Autres |
DOCUMENTS A FOURNIR
Règlement à l’inscription :
Règlement à l’inscription :
Catégorie |
Individuel |
Duo |
Groupe |
Pas de deux |
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45 € par candidat |
25 € par candidat |
10 € par candidat |
25 € par candidat
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par chèque à l’ordre de « Je monte sur Scène » à adresser à : Je Monte sur Scène - 16 rue Maurice Fonvielle- 31000 Toulouse
ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos du chèque.
Toutes les informations relatives au déroulement des épreuves et à la réception des candidats seront précisées sur la convocation.
IMPORTANT
Le nombre d’inscriptions est limité.
Pour valider votre inscription retournez avant le 31/01/2017, le cachet de la poste faisant foi, les pièces suivantes :
-La fiche d’inscription dûment complétée
-La fiche du droit à l’image
-1 chèque du montant de l’inscription
-Le chèque de 12 € d'adhésion à l'association pour 2016-2017 (chèque séparé du chèque d’inscription)
-Une photocopie de la carte d’identité, du passeport ou de la carte de séjour, tous en cours de validité à la date du concours pour chaque candidat.
-Certificat médical de moins de trois mois
-Deux photos d’identité
-Une enveloppe au tarif en vigueur
- 1 CD de la musique choisie pour la section amateur pour chacune des chorégraphies : libres, Duos et Groupes,
ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos des chèques.