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CONCOURS INTERNATIONAL DE DANSE CLASSIQUE ET Néo CLASSIQUE 18 et 19 février 2017 FICHE D’INSCRIPTION PRE-PROFESSIONNELS Dimanche 19 février 2017 |
Nom du candidat : _________________________Prénom : ______________________
Né(e) le :
Adresse : _______________________________________________________________
Code postal : ______________ Ville : _________________________ Pays : ____________
Téléphone : e-mail :
N° carte d’identité/passeport /carte de séjour (pour étranger) :
*Nom de l’école et du professeur : __________________________________________________
Catégories
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10/12 |
12/14 |
15/17 |
18/25 |
Individuelle - Variation répertoire/libre |
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Duo – Variation libre |
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Pas de Deux |
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10 /14 |
15/24 |
Groupes - Variation libre |
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*Nom du ballet_________________________________________________________________
*Compositeur_______________________________ durée______________________________
*Nombre de participant total pour les groupes : _______________________________________
*Mentions obligatoires
AUTORISATION DES MAJEURS OU PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné (père, mère, ou tuteur légal) : ________________________________________
de (nom et prénom du mineur) ____________________________________________________
Déclare avoir pris connaissance du règlement du concours de danse classique et néo-classique de Toulouse des 18 et 19 février 2017
J’autorise mon fils (fille) à concourir dans la catégorie et j’autorise également les responsables du concours à faire pratiquer sur : ___________________________ les soins nécessaires en cas d’urgence.
A _______________________ le __________________
Signature « lu et approuvé »
CESSION DE DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e) : …................................................................
représentant légal de : …........................................................
autorise :
L'Association « Je Monte sur Scène » à utiliser l'image, l'enregistrement audio ou prises de vue concernant
mon fils/ ma fille …..............................................................
pour son interprétation d'une des variations imposées, du répertoire ou libre du concours de danse classique de Toulouse 2017, à titre gracieux, et à les exploiter dans le monde entier, pour une durée illimitée, intégralement ou partiellement, en vue d'une exploitation commerciale.
-fait à : ….................................................. -le: .......................................................
-Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé - bon pour accord »)
Comment avez-vous connu notre concours ?
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Ecole de danse Bouche à oreille Autres
DOCUMENTS A FOURNIR
Règlement à l’inscription :
Catégorie |
Individuel |
Duo |
Groupe |
Pas de deux |
Tarifs avant le 27/01/2016 |
45 € par candidat |
25 € par candidat |
10 € par candidat |
25 € par candidat |
par chèque à l’ordre de « Je monte sur Scène » à adresser à : Je Monte sur Scène - 16 rue Maurice Fonvielle- 31000 Toulouse
ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos du chèque.
Toutes les informations relatives au déroulement des épreuves et à la réception des candidats seront précisées sur la convocation.
IMPORTANT
Le nombre d’inscriptions est limité.
Pour valider votre inscription retournez avant le 31/01/2017, le cachet de la poste faisant foi, les pièces suivantes :
- La fiche d’inscription à retourner
- La fiche du droit à l’image
- 1 chèque du montant de l’inscription
- Le chèque de 12 € d'adhésion à l'association pour 2017 (chèque séparé du chèque d’inscription)
- Un certificat médical de moins de trois mois
- Une photocopie de la carte d’identité, du passeport ou de la carte de séjour, tous en cours de validité à la date du concours pour chaque candidat.
- 2 photos d’identité
- Une enveloppe affranchie au tarif en vigueur et à l’adresse du candidat
- 1 CD pour chacune des variations pour la section pré professionnels
ÜMerci de bien vouloir indiquer le prénom et le nom du candidat au dos des chèques.