Stage Je Monte sur Scène 2016

 

FICHE D’INSCRIPTION

 

Stagiaire :

Nom : ______________________________________________________________________

Prénom : ___________________________________________________________________

Né(e) le : ___________________________________ Age :

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : _______________  Ville :____________________________________________

 Pays :______________________________________________________________________

 

Téléphone   : ________________________________________________________________

Téléphone d’urgence : _________________________________________________________

email : ________________________________ @ ______________________________

 

N° carte d’identité/passeport / carte de séjour : ____________________________________

 

Ecole de danse fréquentée :_____________________________________________________

Localité :____________________________________________________________________

Niveau de danse : ____________________________________________________________

 

 

Coordonnées du représentant légal du stagiaire mineur :

Nom  et  Prénom :_____________________________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : _____________      Ville :____________________________________________ 

Téléphone   : ________________________________________________________________

email :  _____________________________________@ ______________________________

 

 

Cours choisis :

Cours illimités

250 €

 

Carte 5 cours

100 €

 

Cours à l’unité*

25 €

 

TOTAL

   
 

*Précisez le nombre de cours à l’unité :

 

STAGIAIRES PROFESSIONNELS : une remise de 20% sur le tarif des cours sera consentie aux danseurs professionnels, sur présentation d'un justificatif d'activité                   

 

Modalités de paiement :

(Cocher les cases correspondantes)

  • Adhésion 2015-2016 obligatoire de 10 euros :

     Adhésion déjà réglée lors du Concours JMS 2016

    □  1 chèque de 10 € pour l’adhésion JMS  2015-2016

     

  •   1 Chèque          

    □  Possibilité 3 Chèques pour le forfait illimité  (encaissement en mai, juin et juillet)

    (Soit 1 chèque de 84 € et 2 chèques de 83 €)      

     N. B. : Merci de bien vouloir inscrire le nom et le prénom du stagiaire au dos des chèques.

     

     

    Pièces à fournir :

    La fiche d’inscription

    2 photos d’identité (1 pour la carte d’adhésion, 1 pour la carte de cours)

    La photocopie de la carte d’identité / passeport / carte de séjour en cours de validité

    Le formulaire d’accord du stagiaire ou de son représentant légal

    L’autorisation parentale de sortie des locaux

    La demande d’hébergement en famille d’accueil

    Le certificat médical de moins d’un an

    Le chèque d’adhésion JMS 2015-2016  (la carte d’adhésion vous sera fournie à l’entrée du stage)

    Le ou les chèques de règlement suivant les cours choisis.

     

    A adresser à :

    Association « Je Monte sur Scène » - 16, rue Maurice Fonvieille - 31000 Toulouse