Stage Je Monte sur Scène 2017

 

FICHE D’INSCRIPTION

 

Stagiaire :

Nom : ______________________________________________________________________

Prénom : ___________________________________________________________________

Né(e) le : ___________________________________ Age :____________________________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : _______________  Ville :____________________________________________

 Pays :______________________________________________________________________

 

Téléphone   : ________________________________________________________________

Téléphone d’urgence : _________________________________________________________

email : ________________________________ @ ___________________________________

 

N° carte d’identité/passeport / carte de séjour : ____________________________________

 

Ecole de danse fréquentée :_____________________________________________________

Localité :____________________________________________________________________

Niveau de danse : ____________________________________________________________

 

 

Coordonnées du représentant légal du stagiaire mineur :

Nom  et  Prénom :_____________________________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : _____________      Ville :____________________________________________ 

Téléphone   : ________________________________________________________________

email :  _____________________________________@ ______________________________

 

 

Cours choisis :

Cours illimités

300 €

 

Carte 10 cours

250 €

 

Carte 5  cours

130 €

 

Cours à l’unité*

30 €

 

TOTAL

 

 

 

 

*Précisez le nombre de cours à l’unité :

 

STAGIAIRES EN COMPAGNIES PROFESSIONNELLES : une remise de 20% sur le tarif des cours sera consentie aux danseurs professionnels, sur présentation d'un justificatif d'activité                   

 

Modalités de paiement :

(Cocher les cases correspondantes)

  • Adhésion 2016-2017 obligatoire de 12 euros :

 Adhésion déjà réglée lors du Concours JMS 2017

□  1 chèque de 12 € pour l’adhésion JMS  2016-2017

 

  • Cours :

  1 Chèque          

□  Possibilité 3 Chèques pour le forfait illimité  (encaissement en avril, mai et juin) (Soit 3 chèques de 100 €)      

 N. B. : Merci de bien vouloir inscrire le nom et le prénom du stagiaire au dos des chèques.

 

 

 

Pièces à fournir :

La fiche d’inscription

3 photos d’identité                                                                                                                      (1 1) pour la carte d’adhésion, 1 pour la carte de cours, 1 pour le dossier)

La photocopie de la carte d’identité / passeport / carte de séjour                                      (en cours de validité)

Le formulaire d’accord du stagiaire ou de son représentant légal

L’autorisation parentale de sortie des locaux

La demande d’hébergement en famille d’accueil

Le certificat médical de moins d’un an

Le chèque d’adhésion JMS 2016-2017                                                                                (la carte d’adhésion vous sera fournie à l’entrée du stage)

Le ou les chèques de règlement selon les cours choisis.

 

A adresser à :

Association « Je Monte sur Scène»                                                                                      Apt Apt 200 - 16, rue Maurice Fonvieille                                                                                                                                                                                                                                                      31000 31000 Toulouse