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Stage Je Monte sur Scène 2016

DEMANDE D’HEBERGEMENT EN FAMILLE D’ACCUEIL

 

  1. Je souhaite un hébergement en famille d’accueil :

    (rayer la mention inutile) 

    OUI *

    NON

* Si OUI, merci de compléter les informations suivantes :

Nom et Prénom du stagiaire à héberger :

Aux dates suivantes (cocher les dates correspondantes) :

  • Samedi 16 juillet au soir□

  • Dimanche 17 juillet □

  • Lundi 18 juillet□

  • Mardi 19 juillet□

  • Mercredi 20 juillet □

  • Jeudi 21 juillet au soir□

Tarif : 35 €/nuitée, à régler directement à la famille d’accueil.

 

  1. Acceptez-vous de partager une chambre avec un autre stagiaire ?

    (rayer la mention inutile)   

    OUI     

    NON

     

  2. Acceptez-vous de partager un lit double avec un autre stagiaire ?

    (rayer la mention inutile)

    OUI     

    NON

     

  3. Avez-vous des allergies  (alimentaires, aux animaux, aux médicaments,…) ?

    (rayer la mention inutile)

    OUI  *     

    NON

    *Si OUI, merci de préciser :

     

     

     

     

  4. Avez-vous un régime alimentaire particulier ?

    (rayer la mention inutile)

    OUI *

    NON

    *Si OUI, merci de préciser :

     

 

      

 

       Date :                                                  

       Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :