Nous sommes au regret de vous informer de l'annulation du Concours JE MONTE SUR SCÈNE des 20 et 21 février 2021

Un

Stage Je Monte sur Scène 2016

DEMANDE D’HEBERGEMENT EN FAMILLE D’ACCUEIL

1. Je souhaite un hébergement en famille d’accueil :

   (rayer la mention inutile) 

   OUI *

   NON

* Si OUI, merci de compléter les informations suivantes :

Nom et Prénom du stagiaire à héberger :

Aux dates suivantes (cocher les dates correspondantes) :

• Samedi 16 juillet au soir□

• Dimanche 17 juillet □

• Lundi 18 juillet□

• Mardi 19 juillet□

• Mercredi 20 juillet □

• Jeudi 21 juillet au soir□

Tarif : 35 €/nuitée, à régler directement à la famille d’accueil.

1. Acceptez-vous de partager une chambre avec un autre stagiaire ?

   (rayer la mention inutile)   

   OUI     

   NON

    

2. Acceptez-vous de partager un lit double avec un autre stagiaire ?

   (rayer la mention inutile)

   OUI     

   NON

    

3. Avez-vous des allergies  (alimentaires, aux animaux, aux médicaments,…) ?

   (rayer la mention inutile)

   OUI  *     

   NON

   *Si OUI, merci de préciser :

    

    

    

    

4. Avez-vous un régime alimentaire particulier ?

   (rayer la mention inutile)

   OUI *

   NON

   *Si OUI, merci de préciser :

    

       Date :                                                  

       Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :