Un
Stage Je Monte sur Scène 2016
DEMANDE D’HEBERGEMENT EN FAMILLE D’ACCUEIL
-
Je souhaite un hébergement en famille d’accueil :
(rayer la mention inutile)
OUI *
NON
* Si OUI, merci de compléter les informations suivantes :
Nom et Prénom du stagiaire à héberger :
Aux dates suivantes (cocher les dates correspondantes) :
-
Samedi 16 juillet au soir□
-
Dimanche 17 juillet □
-
Lundi 18 juillet□
-
Mardi 19 juillet□
-
Mercredi 20 juillet □
-
Jeudi 21 juillet au soir□
Tarif : 35 €/nuitée, à régler directement à la famille d’accueil.
-
Acceptez-vous de partager une chambre avec un autre stagiaire ?
(rayer la mention inutile)
OUI
NON
-
Acceptez-vous de partager un lit double avec un autre stagiaire ?
(rayer la mention inutile)
OUI
NON
-
Avez-vous des allergies (alimentaires, aux animaux, aux médicaments,…) ?
(rayer la mention inutile)
OUI *
NON
*Si OUI, merci de préciser :
-
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
(rayer la mention inutile)
OUI *
NON
*Si OUI, merci de préciser :
Date :
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :