Stage Je Monte sur Scène 2016
FICHE D’INSCRIPTION
Stagiaire :
Nom : ______________________________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________________________
Né(e) le : ___________________________________ Age :
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville :____________________________________________
Pays :______________________________________________________________________
Téléphone : ________________________________________________________________
Téléphone d’urgence : _________________________________________________________
email : ________________________________ @ ______________________________
N° carte d’identité/passeport / carte de séjour : ____________________________________
Ecole de danse fréquentée :_____________________________________________________
Localité :____________________________________________________________________
Niveau de danse : ____________________________________________________________
Coordonnées du représentant légal du stagiaire mineur :
Nom et Prénom :_____________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : _____________ Ville :____________________________________________
Téléphone : ________________________________________________________________
email : _____________________________________@ ______________________________
Cours choisis :
Cours illimités |
250 € |
|
Carte 5 cours |
100 € |
|
Cours à l’unité* |
25 € |
|
TOTAL |
*Précisez le nombre de cours à l’unité :
STAGIAIRES PROFESSIONNELS : une remise de 20% sur le tarif des cours sera consentie aux danseurs professionnels, sur présentation d'un justificatif d'activité
Modalités de paiement :
(Cocher les cases correspondantes)
-
Adhésion 2015-2016 obligatoire de 10 euros :
□ Adhésion déjà réglée lors du Concours JMS 2016
□ 1 chèque de 10 € pour l’adhésion JMS 2015-2016
- □ 1 Chèque
□ Possibilité 3 Chèques pour le forfait illimité (encaissement en mai, juin et juillet)
(Soit 1 chèque de 84 € et 2 chèques de 83 €)
N. B. : Merci de bien vouloir inscrire le nom et le prénom du stagiaire au dos des chèques.
Pièces à fournir :
□ La fiche d’inscription
□ 2 photos d’identité (1 pour la carte d’adhésion, 1 pour la carte de cours)
□ La photocopie de la carte d’identité / passeport / carte de séjour en cours de validité
□ Le formulaire d’accord du stagiaire ou de son représentant légal
□ L’autorisation parentale de sortie des locaux
□ La demande d’hébergement en famille d’accueil
□ Le certificat médical de moins d’un an
□ Le chèque d’adhésion JMS 2015-2016 (la carte d’adhésion vous sera fournie à l’entrée du stage)
□ Le ou les chèques de règlement suivant les cours choisis.
A adresser à :
Association « Je Monte sur Scène » - 16, rue Maurice Fonvieille - 31000 Toulouse