Stage Je Monte sur Scène 2016

 

FICHE D’INSCRIPTION

 

Stagiaire :

Nom : ______________________________________________________________________

Prénom : ___________________________________________________________________

Né(e) le : ___________________________________ Age :

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : _______________  Ville :____________________________________________

 Pays :______________________________________________________________________

 

Téléphone   : ________________________________________________________________

Téléphone d’urgence : _________________________________________________________

email : ________________________________ @ ______________________________

 

N° carte d’identité/passeport / carte de séjour : ____________________________________

 

Ecole de danse fréquentée :_____________________________________________________

Localité :____________________________________________________________________

Niveau de danse : ____________________________________________________________

 

 

Coordonnées du représentant légal du stagiaire mineur :

Nom  et  Prénom :_____________________________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : _____________      Ville :____________________________________________ 

Téléphone   : ________________________________________________________________

email :  _____________________________________@ ______________________________

 

 

Cours choisis :

Cours illimités

250 €

  

Carte 5 cours

100 €

  

Cours à l’unité*

25 €

  

TOTAL

    
 

*Précisez le nombre de cours à l’unité :

 

STAGIAIRES PROFESSIONNELS : une remise de 20% sur le tarif des cours sera consentie aux danseurs professionnels, sur présentation d'un justificatif d'activité                   

 

Modalités de paiement :

(Cocher les cases correspondantes)

  • Adhésion 2015-2016 obligatoire de 10 euros :

    □  Adhésion déjà réglée lors du Concours JMS 2016

    □  1 chèque de 10 € pour l’adhésion JMS  2015-2016

     

  • □  1 Chèque          

    □  Possibilité 3 Chèques pour le forfait illimité  (encaissement en mai, juin et juillet)

    (Soit 1 chèque de 84 € et 2 chèques de 83 €)      

     N. B. : Merci de bien vouloir inscrire le nom et le prénom du stagiaire au dos des chèques.

     

     

    Pièces à fournir :

    □ La fiche d’inscription

    □ 2 photos d’identité (1 pour la carte d’adhésion, 1 pour la carte de cours)

    □ La photocopie de la carte d’identité / passeport / carte de séjour en cours de validité

    □ Le formulaire d’accord du stagiaire ou de son représentant légal

    □ L’autorisation parentale de sortie des locaux

    □ La demande d’hébergement en famille d’accueil

    □ Le certificat médical de moins d’un an

    □ Le chèque d’adhésion JMS 2015-2016  (la carte d’adhésion vous sera fournie à l’entrée du stage)

    □ Le ou les chèques de règlement suivant les cours choisis.

     

    A adresser à :

    Association « Je Monte sur Scène » - 16, rue Maurice Fonvieille - 31000 Toulouse