Stage Je Monte sur Scène 2017
DEMANDE D’HEBERGEMENT EN FAMILLE D’ACCUEIL
- Je souhaite un hébergement en famille d’accueil :
(rayer la mention inutile)
OUI *
NON
* Si OUI, merci de compléter les informations suivantes :
Nom et Prénom du stagiaire à héberger :
Aux dates suivantes (cocher les dates correspondantes) :
- Samedi 8 juillet au soir□
- Dimanche 9 juillet □
- Lundi 10 juillet□
- Mardi 11 juillet□
- Mercredi 12 juillet □
- Jeudi 13 juillet au soir□
Tarif : 35 €/nuitée, à régler directement à la famille d’accueil.
- Acceptez-vous de partager une chambre avec un autre stagiaire ?
(rayer la mention inutile)
OUI
NON
- Acceptez-vous de partager un lit double avec un autre stagiaire ?
(rayer la mention inutile)
OUI
NON
- Avez-vous des allergies (alimentaires, aux animaux, aux médicaments,…) ?
(rayer la mention inutile)
OUI *
NON
*Si OUI, merci de préciser :
- Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
(rayer la mention inutile)
OUI *
NON
*Si OUI, merci de préciser :
Date :
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :