Stage Je Monte sur Scène 2017

DEMANDE D’HEBERGEMENT EN FAMILLE D’ACCUEIL

 

  1. Je souhaite un hébergement en famille d’accueil :

(rayer la mention inutile) 

OUI *

  NON                                                                                                                                                                        

* Si OUI, merci de compléter les informations suivantes :

Nom et Prénom du stagiaire à héberger :

Aux dates suivantes (cocher les dates correspondantes) :

  • Samedi 8 juillet au soir□
  • Dimanche 9 juillet □
  • Lundi 10 juillet□
  • Mardi 11 juillet□
  • Mercredi 12 juillet □
  • Jeudi 13 juillet au soir□

Tarif : 35 €/nuitée, à régler directement à la famille d’accueil. 

  1. Acceptez-vous de partager une chambre avec un autre stagiaire ?

(rayer la mention inutile)   

OUI     

NON

 

  1. Acceptez-vous de partager un lit double avec un autre stagiaire ?

(rayer la mention inutile)

OUI     

NON

 

  1. Avez-vous des allergies  (alimentaires, aux animaux, aux médicaments,…) ?

(rayer la mention inutile)

OUI  *     

NON

*Si OUI, merci de préciser : 

 

  1. Avez-vous un régime alimentaire particulier ?

(rayer la mention inutile)

OUI *

NON

*Si OUI, merci de préciser :

 

 Date :                                                  

       Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :