Stage Je Monte sur Scène 2017
FICHE D’INSCRIPTION
Stagiaire :
Nom : ______________________________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________________________
Né(e) le : ___________________________________ Age :____________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville :____________________________________________
Pays :______________________________________________________________________
Téléphone : ________________________________________________________________
Téléphone d’urgence : _________________________________________________________
email : ________________________________ @ ___________________________________
N° carte d’identité/passeport / carte de séjour : ____________________________________
Ecole de danse fréquentée :_____________________________________________________
Localité :____________________________________________________________________
Niveau de danse : ____________________________________________________________
Coordonnées du représentant légal du stagiaire mineur :
Nom et Prénom :_____________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : _____________ Ville :____________________________________________
Téléphone : ________________________________________________________________
email : _____________________________________@ ______________________________
Cours choisis :
Cours illimités |
300 € |
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Carte 10 cours |
250 € |
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Carte 5 cours |
130 € |
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Cours à l’unité* |
30 € |
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TOTAL |
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*Précisez le nombre de cours à l’unité :
STAGIAIRES EN COMPAGNIES PROFESSIONNELLES : une remise de 20% sur le tarif des cours sera consentie aux danseurs professionnels, sur présentation d'un justificatif d'activité
Modalités de paiement :
(Cocher les cases correspondantes)
- Adhésion 2016-2017 obligatoire de 12 euros :
□ Adhésion déjà réglée lors du Concours JMS 2017
□ 1 chèque de 12 € pour l’adhésion JMS 2016-2017
- Cours :
□ 1 Chèque
□ Possibilité 3 Chèques pour le forfait illimité (encaissement en avril, mai et juin) (Soit 3 chèques de 100 €)
N. B. : Merci de bien vouloir inscrire le nom et le prénom du stagiaire au dos des chèques.
Pièces à fournir :
□ La fiche d’inscription
□ 3 photos d’identité (1 1) pour la carte d’adhésion, 1 pour la carte de cours, 1 pour le dossier)
□ La photocopie de la carte d’identité / passeport / carte de séjour (en cours de validité)
□ Le formulaire d’accord du stagiaire ou de son représentant légal
□ L’autorisation parentale de sortie des locaux
□ La demande d’hébergement en famille d’accueil
□ Le certificat médical de moins d’un an
□ Le chèque d’adhésion JMS 2016-2017 (la carte d’adhésion vous sera fournie à l’entrée du stage)
□ Le ou les chèques de règlement selon les cours choisis.
A adresser à :
Association « Je Monte sur Scène» Apt Apt 200 - 16, rue Maurice Fonvieille 31000 31000 Toulouse