Stage Je Monte sur Scène 2017

 

FICHE D’INSCRIPTION

 

Stagiaire :

Nom : ______________________________________________________________________

Prénom : ___________________________________________________________________

Né(e) le : ___________________________________ Age :____________________________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : _______________  Ville :____________________________________________

 Pays :______________________________________________________________________

 

Téléphone   : ________________________________________________________________

Téléphone d’urgence : _________________________________________________________

email : ________________________________ @ ___________________________________

 

N° carte d’identité/passeport / carte de séjour : ____________________________________

 

Ecole de danse fréquentée :_____________________________________________________

Localité :____________________________________________________________________

Niveau de danse : ____________________________________________________________

 

 

Coordonnées du représentant légal du stagiaire mineur :

Nom  et  Prénom :_____________________________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : _____________      Ville :____________________________________________ 

Téléphone   : ________________________________________________________________

email :  _____________________________________@ ______________________________

 

 

Cours choisis :

Cours illimités

300 €

 

Carte 10 cours

250 €

 

Carte 5  cours

130 €

  

Cours à l’unité*

30 €

 

TOTAL

 

 
 

 

*Précisez le nombre de cours à l’unité :

 

STAGIAIRES EN COMPAGNIES PROFESSIONNELLES : une remise de 20% sur le tarif des cours sera consentie aux danseurs professionnels, sur présentation d'un justificatif d'activité                   

 

Modalités de paiement :

(Cocher les cases correspondantes)

  • Adhésion 2016-2017 obligatoire de 12 euros :

□  Adhésion déjà réglée lors du Concours JMS 2017

□  1 chèque de 12 € pour l’adhésion JMS  2016-2017

 

  • Cours :

□  1 Chèque          

□  Possibilité 3 Chèques pour le forfait illimité  (encaissement en avril, mai et juin) (Soit 3 chèques de 100 €)      

 N. B. : Merci de bien vouloir inscrire le nom et le prénom du stagiaire au dos des chèques.

 

 

 

Pièces à fournir :

□ La fiche d’inscription

□ 3 photos d’identité                                                                                                                      (1 1) pour la carte d’adhésion, 1 pour la carte de cours, 1 pour le dossier)

□ La photocopie de la carte d’identité / passeport / carte de séjour                                      (en cours de validité)

□ Le formulaire d’accord du stagiaire ou de son représentant légal

□ L’autorisation parentale de sortie des locaux

□ La demande d’hébergement en famille d’accueil

□ Le certificat médical de moins d’un an

□ Le chèque d’adhésion JMS 2016-2017                                                                                (la carte d’adhésion vous sera fournie à l’entrée du stage)

□ Le ou les chèques de règlement selon les cours choisis.

 

A adresser à :

Association « Je Monte sur Scène»                                                                                      Apt Apt 200 - 16, rue Maurice Fonvieille                                                                                                                                                                                                                                                      31000 31000 Toulouse