Stage Je Monte sur Scène 2017
FORMULAIRE D'ACCORD
DU STAGIAIRE OU DE SON REPRESENTANT LEGAL
Je soussigné(e) Nom : _________________________ Prénom_________________________
Père – Mère* de Nom :______________________________________Prénom :_________________________
*Rayer la mention inutile.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement du stage et en approuver les textes.
❏ Je cède mes droits à l’image (cf. article 12 du règlement).
J'autorise les responsables du stage à effectuer, si nécessaire, les soins de première urgence ou intervention concernant mon enfant mineur et je m’engage à rembourser tous les frais occasionnés à cette occasion.
❏ Je fournis un certificat médical de moins d’un an (cf. article 4 du règlement)
Fait à :________________________le ____________________________2017
Les parents Le stagiaire